Tiếp cận bệnh nhân loét sinh dục

Loét sinh dục: Nguyên nhân, triệu chứng , chẩn đoán và điều trị loét sinh dục. Thông tin Y khoa cập nhật dành cho bác sỹ và chuyên gia y tế

Loét sinh dục là một triệu chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó bệnh lây truyền qua đường tình dục là một nguyên nhân thường gặp nhất.Để tiếp cận chẩnđoán và điều trị cần khai thác và khám lâm sàng kỹ lưỡng, và chỉ định xét nghiệm phù hợp.

1. NGUYÊN NHÂN

1.1. Nguyên nhân nhiễm trùng

Chủ yếu gặp trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Các bệnh lây qua đường tình dục gây loét sinh dục bao gồm: HSV1 và 2, giang mai Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi, Klebsiella granulomatis. Đôi khi nhiễm HIV nguyên phát có thể xuất hiện loét sinh dục. Ngoài ra, một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy virus Epstein-Bay (EBV) có thể lây truyền qua đường tình dục và dẫn đến vết loét ở sinh dục, tuy nhiên các trường hợp này rất hiếm gặp .

Các bệnh không lây truyền qua đường tình dục:

Trong một số ít trường hợp, các bệnh lý nhiễm trùng không lây qua đường tình dục cũng gây ra loét sinh dục : lao, bệnh do amip, leishmaniasis . . .
Loét Lipschutz – loét sinh dục cấp tính mắc phải không lây truyền qua đường tình dục, là một tình trạng loét da vùng âm hộ hiếm gặp do đáp ứng miễn dịch với các nhiễm trùng gần đây (ví dụ EBV, CMV, mycoplasma, và bệnh Lyme), mặc dù nguyên nhân chính xác vẫn chưa rõ ràng. Tình trạng này xảy ra thường xuyên nhất ở phụ nữ trẻ tuổi. Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều vết loét, thường là hai bên và đau. Ngoài ra, có thể có các triệu chứng toàn thân khác như sốt, viêm amidan, viêm hạch bạch huyết, tăng men gan .

1.2. Nguyên nhân không phải bệnh nhiễm trùng

Bao gồm: Hồng ban cố định nhiễm sắc, Hội chứng Behcet, Bệnh Crohn, và chấn thương .

Sơ đồ tiếp cận nguyên nhân loét sinh dục

2. TIẾP CẬN CHUNG

Trong quá trình đánh giá một bệnh nhân loét sinh dục, bác sĩ cần xem xét sự có mặt của các bệnh lây truyền qua đường tình dục , đây là nguyên nhân phổ biến nhất và có thể lây truyền cho người khác. Hơn nữa, loét sinh dục thường làm tăng nguy cơ nhiễm HIV .

Đánh giá ban đầu bao gồm : khai thác kĩ tiền sử bệnh (bao gồm tiền sử quan hệ tình dục và đi du lịch), khám lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán .

Điều trị theo kinh nghiệm dựa trên tiền sử và khám lâm sàng ban đầu nếu kết quả xét nghiệm chẩn đoán chưa có hoặc không đặc hiệu. Một số bệnh nhân có thể có kết quả xét nghiệm âm tính và hoặc không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm : trong trường hợp này, cần xem xét đến các bệnh lây truyền qua đường tình dục có loét sinh dục không phổ biến hoặc các nguyên nhân không do nhiễm trùng khác .

3. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

3.1. Tiền sử, hỏi bệnh

Khi khai thác tiền sử của một bệnh nhân loét sinh dục, quan trọng nhất cần đánh giá là thói quen tình dục của họ, nơi mà họ (hoặc bạn tình) du lịch gần đây, đánh giá tiền sử về sử dụng thuốc (tại chỗ và toàn thân), đánh giá các thông tin về triệu chứng cơ năng của bệnh nhân (số lượng tổn thương, mức độ đau, hạch bạch huyết . . .) :

Tiền sử quan hệ tình dục: Cần khai thác kĩ lưỡng đối với tất cả các bệnh nhân loét sinh dục

Các vấn đề cần hỏi bao gồm:

Tiền sử tiếp xúc tình dục (trong vòng 90 ngày) với bạn tình mà chưa rõ về khả năng mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STL)
Giới tính của bạn tình (nam , nữ hoặc cả hai)
Số lượng bạn tình trong vòng 1 tháng vừa qua,
Sử dụng biện pháp bảo vệ, vị trí quan hệ (miệng, sinh dục, hậu môn)
Nơi sinh sống và làm việc của bạn tình
Thời gian từ khi có tiếp xúc tình dục đến khi khởi phát triệu chứng
Tiền sử dụng chất kích thích hoặc và rượu mạnh có liên quan đến việc làm tăng nguy cơ khi quan hệ tình dục.

Tiền sử quan hệ tình dục có thể giúp bác sĩ trong việc đưa ra các loại xét nghiệm chân đoán phù hợp, cũng như các liệu pháp điều trị ban đầu theo kinh nghiệm . Nơi sinh sống. làm việc và những lần đi du lịch gần đây của bệnh nhân .

Tiền sử dụng thuốc: một số thuốc cũng có thể gây nên tình trạng loét sinh dục .

Triệu chứng cơ năng :

Đau: triệu chứng đau rất quan trọng trong việc đưa ra các chân đoán phân biệt . Vết loét đau thường gặp trong các bệnh như HSV hoặc hạ cam. Trong khi đó, các vết loét trong bệnh giang mai, bệnh hột xoài ( LGV ), và u hạt bẹn thường không đau .
Các triệu chứng đường tiết niệu: các vết loét sinh dục có thể liên quan đến tình trạng tiêu khó , nhiều trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm trùng đường tiết niệu mà không được loại trừ các bệnh STI : tình trạng tiểu khó có thể do vị trí và tính chất đau của vết loét. Ở nữ giới, vết loét có thể thấy ở môi bé hoặc niệu đạo. Ở nam giới thường là là niệu đạo hoặc quy đậu , Tiểu khó có thể gợi ý chẩn đoán một số bệnh SII ( ví dụ Chlamydia trachomatis hoặc lậu ). Tình trạng bị tiêu có thể gợi ý đến nhiễm HSV có biểu chứng viêm rễ thần kinh thắt lưng cùng .

Triệu chứng toàn thân có thể gặp trong một số bệnh STT như : HSV, giang mai tái phát. bệnh hột xoài. Một số bệnh nhân nhiễm HSV tiên phát có thể có triệu chứng toàn thân nha sốt, mệt mỏi, đau mỏi cơ. Các bệnh nhân giang mai tái phát có thể sốt, đau đầu, mệt mỏi . Các triệu chứng toàn thân có thể thấy ở giai đoạn hai của bệnh hột xoài, khi đã xuất hiện hạch vùng bẹn, thường là 2-4 tuần sau khi có vết loét .

Tái phát: tiền sử tái phát vết loét có thể gợi ý đển nhiễm HSV. Tuy nhiên, nếu các xét nghiệm chẩn đoán không phù hợp, có thể nghĩ đến các bệnh ít gặp hơn như hội chứng Behcet hoặc hồng ban cố định nhiễm sắc .

Các triệu chứng khác: các triệu chứng khác ngoài sinh dục có thể gợi ý cho chân đoản bệnh. (Ví dụ, viêm màng não vô khuẩn có thể do nhiễm HSV, triệu chứng đau khớp 91) đến các bệnh tự miễn .

3.2. Khám lâm sàng

Tổn thương loét ban đầu: số lượng và tính chất ban đầu của vết loét có thể gợi ý đến chẩn đoán. Ví dụ trường hợp nhiễm HSV hoặc hạ cam thường có nhiều vết loét, giang mai thường chỉ có một vết loét duy nhất .

Tổn thương do HSV: thường bắt đầu là một hoặc nhiều nhóm mụn nước trên nên dát đỏ. Các mun nước sau khi vỡ để lại vết trợt nông trên da tạo thành hình đa cung điển hình. Ở các vùng da bán niêm mạc, quanh môi bé và hậu môn, các mụn nước thường xuất hiện và vỡ rất nhanh, dẫn đến triệu chứng này thường bị bỏ qua. Một số trường hợp bội nhiễm có thể xuất hiện mụn mủ. Ở các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, các tổn thương mạn tính có thể phát triển thành các tổn thương loét sâu và rộng .

( ảnh )

Săng giang mai: Điển hình thường là những vết loét nông, đơn độc, màu đỏ thịt tươi, hình tròn hay bầu dục, đáy cứng, ranh giới rõ, không đau, không hóa mủ, tự hết sau vài tuần, khi lành không để lại sẹo, thường kèm theo hạch vùng cùng bên

(ảnh)

Bệnh hột soài: thường khởi phát là tổn thương sẩn hoặc loét nông đơn độc

(ảnh)

Viêm loét trong bệnh hạ cam: thường bắt đầu là tổn thương dạng sẩn, sau đó loét dần ra. Tổn thương loét điển hình thường sâu, bờ nham nhở, rỉ dịch, đáy vết loét có màu xám vàng, viền hơi nổi cao và có màu tím.

( ảnh)

Bệnh u hạt bẹn: có thể khởi phát với một hay nhiều tổn thương dạng sẩn, sau đó vết loét dần ra. Các vết loét thường phát triển từ từ, đáy khô, bờ hơi nổi cao. Dấu hiệu “kissing” có thể thấy ở vùng da liền kề tổn thương.

( ảnh)

Hạch bạch huyết : viêm hạch bạch huyết vùng bẹn thường gặp ở các bệnh nhân loét sinh dục do nguyên nhân nhiễm trùng. Hạch thường mềm ở các bệnh nhân nhiễm HSV, hạ cam, và bệnh hột xoài. Hạch có cảm giác đàn hồi thường gặp ở giang mai nguyên phát muộn. Hạch viêm mủ, sần sùi, hoặc hạch viêm đau ở một bên bẹn có thể gặp trong bệnh hạ cam hoặc bệnh hột xoài. Hạch bẹn thường không viêm trong bệnh u hạt bẹn, một số tổn thương dạng sản có thể nhầm với hạch. Hạch viêm ở nhiều vị trí như bẹn, cổ, nách có thể thấy trong trường hợp suy giảm miễn dịch, ví dụ nhiễm HIV .

( ảnh)

Các triệu chứng khác : một số triệu chứng có thể đặc hiệu trong một số bệnh STT, ví dụ thiết dịch hoặc chảy máu trực tràng (HSV, bệnh hột xoài, lậu, chlamydia ), tiết dịch niệu đạo hoặc âm đạo lậu, chlamydia, gan to (viêm gan B, C, giang mai tái phát ) .

4. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN

4.1. Tiếp cận chung

STI – Bệnh lây truyền qua đường tình dục là nguyên nhân chủ yếu gây ra loét sinh dục

Cần làm xét nghiệm hiện loại trừ các bệnh STI thường gặp trong mọi trường hợp .
Các xét nghiệm chuẩn đoán các bệnh STI hiếm gặp phụ thuộc vào tiền sử tiếp xúc đặc hiệu
Tiến hành làm các xét ghiệm chẩn đoán các bệnh gây loét sinh dục khác nếu kết quả xét nghiệm ban đầu đối với các bệnh STI và các bệnh nhiễm khuẩn khác đều âm tính .

4.2. Các xét nghiệm cơ bản

HSV : xét nghiệm tế bào Tzanck: thầy tế bào khổng lồ đa nhân, phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Các phương pháp xét nghiệm khác: HSV PCR, nuôi cấy virus, miễn dịch huỳnh quang, xét nghiệm huyết thanh ELISA tìm kháng thể kháng HSV .

( ảnh)

Giang mai :

Xét nghiệm huyết thanh giang mai nên được làm cho tất cả các bệnh nhân có tổn thương loét sinh dục. Tuy nhiên xét nghiệm này có thể âm tính gỉa trong 5-25% trường hợp giang mai Sơ phát, quyết định điều trị dựa trên lâm sàng và kinh nghiệm của bác sĩ .
Các phản ứng huyết thanh không đặc hiệu ( RPR, VDRL ) và đặc hiệu ( TPHA, FTA, TP ).
Tìm xoắn khuẩn: soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn giang mai dưới dạng lò xo, di động hoặc nhuộm thâm bạc Fontana – Tribondeau. Bệnh phim lấy ở sang giang mai, mảng niêm mạc hoặc hạch .

Các bệnh STI khác: bệnh nhân bị loét sinh dục do một bệnh STI gây ra thường có đồng nhiệt với các bệnh STT khác. Vì vậy, bệnh nhân cũng nên được xét nghiệm sàng lọc cho các STI đặc biệt là HIV, lậu, Chlamydia ( xem sơ đồ dưới ) .

Kiến thức dịch tễ học địa phương về các tác nhân gây loét sinh dục cũng rất quan trọng, đặc biệt là trong hoàn cảnh dịch bùng phát . .

6. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Được trình bày cụ thể ở từng bài

7. QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN

Tất cả bệnh nhân nên được khuyến cáo hạn chế quan hệ tình dục trong thời gian chờ kết quả hoặc điều trị theo kinh nghiệm. Tư vấn về vấn đề an toàn khi quan hệ và điều trị cho bạn lành là yếu tố quan trọng giúp làm giảm lây truyền bệnh .

Theo dõi trong vòng 1 tuần sau lần thử đầu để đánh giá đáp ứng lâm sàng với điều trị và xem xét kết quả xét nghiệm. Nếu các triệu chứng xấu để có thể cần xét nghiệm thêm. Theo dõi và đánh giá các xét nghiệm huyết thanh học đối với HIV và virus viêm gan B nhân chưa được tiêm vaccin hoặc chưa tiếp xúc với virus viêm gan B nên được tiêu viêm gan B, Tiêm vaccin viêm gan A cũng được chỉ định cho đối tượng đồng tính là người có tiêm chích ma túy. Vaccin ngừa HPV cũng nên được khuyến cáo khi thích hợp.