Bệnh giang mai (Syphilis)

Bệnh giang mai: Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị giang mai. Thông tin Y khoa cập nhật dành cho Bác sỹ và chuyên gia Y tế

Bệnh giang mai là bệnh lây truyền qua đường tình dục do xoắn khuẩn giang mai. Treponemapallidum gây nên. Bệnh lây truyền chủ yếu qua đường tình dục và có thể lây truyền qua đường máu, lây truyền từ mẹ sang con

Bệnh giang mai diễn biến lâu năm hoặc suốt đời, thành từng đợi, biểu hiện triệu chứng lúc rầm rộ, lúc âm thầm không có triệu chứng.

1. LÂM SÀNG

Bệnh giang mai được phân làm 2 loại: giang mai mắc phải và giang mai bẩm sinh

Giang mai mắc phải gồm 2 nhóm :

Nhóm giang mai mới và lây gồm : giang mai I, II, và giang mai kín sớm diễn biến trong 2 năm đầu của bệnh .

Giữa thời kì giang mai I và II, giữa giang mai II SG phát đến giang mai II thứ phát có giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng được gọi là giang mai kín sớm .

Nhóm giang mai muộn không lây gồm : giang mai kín muộn, giang mai III

Giữa thời kì giang mai II tái phát có giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng được gọi là giang mai kín muộn .

1.1. Giang mai thời kì 1

Thời gian ủ bệnh khoảng 3-4 tuần, diễn biến trong 2-3 tháng tự khỏi .

Săng:

Thương tổn đơn độc, số lượng thường chỉ 1 hoặc đối khỉ vài tổn thương, có dấu hiệu kissing (xuất hiện tổn thương ở vùng tiếp xúc với tổn thương ban đầu), xuất hiện ngay tại nơi xoăn khuẩn xăm nhập vào cơ thể, thường thấy ở bộ phận sinh dục (>90% các trường hợp) .
Vết trợt nông, chỉ mất một phần thượng bì, hình tròn hoặc bầu dục, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, bề mặt bằng phãng, mầu đỏ thịt tươi. Nên ca săng giang mai thường rừng cứng như tờ bìa đo thâm nhiễm tường bảo (đặc điểm quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các vết trợt khác). Không ngứa, không đau, không có mủ. Nếu không được điều trị, săng sẽ tự khởi sau 3-6 tuần. Tuy nhiên, xoắn khuẩn vẫn tồn tại trong cơ thể và có thể truyền bệnh cho người khác. Thường kèm viêm hạch lân cận .

Hạch:

Vài ngày sau khi có săng ở bộ phận sinh dục, hạch vùng lân cận sưng to, hợp thành chùm , trong đó có 1 hạch to hơn gọi là hạch chúa
Hạch rắn, không đau, không hóa mủ, không dính vào nhau và vào tổ chức xung quanh, di động dễ. Hạch thường xuất hiện 1 bện ở vị trí gần với săng giang mai .

1.2. Giang mai thời kì II

Thời kì II bắt đầu khoảng 6-8 tuần sau khi có săng. Đây là giai đoạn xoắn khuẩn theo đường máu và bạch huyết đi đến tất cả các cơ quan trong cơ thể nên tổn thương có tính chất lan tràn. Có rất nhiều xoắn khuẩn nên thời kì này có khả năng lây nhiễm cao, nguy hiểm nhiều cho cho xã hội hơn là bản thân bệnh nhân

Bệnh tiến triển nhiều đợt, đai dẳng từ 1-2 năm. Các phản ứng huyết thanh trong giai đoạn này dương tính rất mạnh

1.2.1. Giang mai II sơ Phát

Đào ban:

Là những dát màu hồng tưới như cánh đào, hình bầu dục, số lượng có thể ít hoặc nhiều. Sở mềm, không thâm nhiễm, không ngừa, không đau. Khu trú chủ yếu ở hai bên mạn sườn, mặt , lòng bàn tay/chân . Đào ban xuât hiện ở da đầu gây rụng tóc
Đào ban tồn tại một thời gian, tự mất đi để lại vết tăng hoặc mất sắc tố loang lổ .

Mảng niêm mạc:

Là vết trợt rất nồng của niêm mạc, không có bờ, có thể nhỏ bằng hạt đỗ hay đồng xu . Bề mặt thường trợt ướt, đôi khi hơi nỗi cao, sần sùi hoặc nứt nẻ đóng vảy tiết chứa nhiều xoắn khuẩn nên rất lây .

Vết loang trắng đen : Là những vết tăng giảm sắc tố sau khi đào ban, sẩn lặn đi tạo thành các vết loang trắng đen loang lổ. Nếu thương tổn tập trung ở cổ thì gọi là ” vòng vệ nữ ” .

Viêm hạch lan tỏa: có thể thấy hạch ở bẹn, nách, cổ, dưới hàm, u ròng rọc. Hạch to nhỏ không đều, không đau, không dính vào nhau. Trong hạch có nhiều xoắn khuẩn .

Nhức đầu: Thưởng hay xảy ra về ban đêm. Rụng tóc đều, làm tóc bị thưa dân, còn gọi là rung tộc kiểu ” rừng thưa “

1.2.2. Giang mai II tái phát

Bắt đầu khoảng 4-12 tháng kể từ khi mắc giang mai I .

Các triệu chứng của giang mai II sơ phát tồn tại trong một thời gian rồi tự mất đi. Quà một thời gian im lặng các tổn thương lại tái phát trở lại. Đó chính là giang mai thời kỳ II tái phát .

Đặc điểm tổn thương của giang mai II tái phát là số lượng thương tổn ít hơn, nhưng tồn tại dài dẳng hơn, thường tổn thầm nhiễm sâu hơn . Các thương tổn giang mai II tái phát:

Đào ban tái phát có ít thương tổn hơn, nhưng kích thước mỗi vết lại to hơn, khu trú vào một vùng và hay sắp xếp thành hình vòng
Sẩn giang mai:
- Là những sẩn, rắn chắc, màu đỏ đồng, hình bán cầu, xung quanh có viền vảy. Các sẩn giang mai rất đa dạng về hình thái : sẩn dạng vảy nến, dạng trứng cá, dạng thủy đậu, loét …
- Ở hậu môn, âm hộ, các sẩn thường to hơn bình thường, có chân bè rộng, bề mặt phẳng và ướt, có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm hộ. Các sẩn này chứa rất nhiều xoắn khuẩn và lây nhiễm cao được gọi là sẩn phi đại (codylomata lata). Ở lòng bàn tay, dày sừng và bong vảy da theo hướng ly tâm nên thường tạo thành viên vảy mỏng ở xung quanh, gọi là ” viền vảy Biette ” .
Biểu hiện khác của giang mai thời kỳ II: có thể thấy viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng khản tiếng, viêm màng xương, đau nhức xương cơ đùi về đêm, viêm thận, biểu hiện thần kinh đau, nhức đầu)

1.3. Giang hai thời kì III

Thời kỳ này thường bắt đầu vào năm thứ 3 của bệnh hoặc xuất hiện sau nhiều năm, thậm chí hàng chục măn sau khi các thương tỏn giang mai đã bị lẵng quên.

Ở thời kỳ này, tổn thương có tính chất khu, mang tính phá hủy tổ chức, gây nên những di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong cho bệnh nhân. Đó là thương tổn ở da, xùng, thần kinhtrung ưng và phủ tạng, đặc biệt là tim và các mạch máu lớn. Đối với xã hội, thời kỳ này ít nguy hiểm vì hầu như không có khả năng lây lan. Giang mai III được chia làm 3 nhóm chính trú: giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai muộn lành tính.

Giang Mai thần kinh (neurosyphilis):

Ngay trong tài kỳ giang mai I, II, xoắn khuẩn đã xâm nhập vào hệ thần kinh trung ưng, bệnh có thể khỏi thị hiện hoặc không có triệu chứng hoặc tiến triển thành viêm màng não cấp do giang mai
Viền mạch màng não giang mai thường xảy ra 5-12 năm sau khi mắc bệnh. Và thường xảy ra sau, hoặc đồng thời với liệt toàn thân, hội chứng Tabes (thường xảy ra sau 20-25 năm sau khi nhiễm bệnh. Biểu hiện lâm sàng gồm đau nhẹ, dị cảm, phản xạ gân xương giản , đồng tử giảm đáp ứng với ánh sáng). Biểu hiện thường gặp là liệt nhẹ hoặc liệt nữa người, thất ngôn, động kinh .
Viều mạch màng não cũng có thể gây viêm tủy sống nhưng hiếm gặp. Bệnh thường xảy ra sau khoảng 20-25 năm sau khi mắc bệnh. Biểu hiện sớm là yếu hoặc dị cảm chi dưới, tiến triển dần dần gây liệt nhẹ hoặc liệt hai chi dưới. Bệnh nhân có thể ỉa đái không tự chủ
Sa sút trí tuệ, liệt toàn thể, loạn thần. Biểu hiện lâm sàng là phối hợp giữa các biểu hiện bệnh lý của tâm thần và thần kinh. Nếu không được điều trị, người bệnh có thể chết sau 4-5 năm)

Gôm giang mai (gomme):

Gôm giang mai là thương tổn đặc trưng của giang mai thời lỳ III
Gôm là một thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: bắt đầu là những cục cứng dưới da, dần dần các cục này to ra, mền dần và vỡ chảy ra dịch dinh giống như nhựa cao su tạo thành vết loét và vết loét dần dần lên da no rồi thành sẹo
Gôm có thể nhiều hoặc ít và có thể khu trú vào bất kỳ chỗ nào, có thể gôm trong não

Nếu không được điều trị các thương tổn của giang mai III có thể dai dẳng trong nhiều năm. Đồng thời có thể xâm nhập vào phủ tạng, khi vỡ ra gậy phá hủy tổ chức, tàn phế cho bệnh nhân và có thể đe dọa tính mạng người bệnh ,

Ngoài thương tổn ở da/niêm mạc, giang mai thời kỳ III cũng thường khu trú vào phủ tạng như

Tim mạch: gây phình động mạch chủ có thể vỡ gây tử vong .
Mắt: viên cùng mạc, viềm mống mắt, viêm màng bồ đào

1.4. Giang mal bẩm sinh .

Mẹ mắc bệnh giang mai lây cho thai nhi trong khi mang thai. Sự lây truyền thường xảy ra từ tháng thứ 4-5 của thai kỳ, do màng nhau thai mỏng đi, máu mẹ dễ dàng trao đổi với máu thai nhi, nhờ vậy xoắn khuẩn giang mai sẽ xâm nhập vào thai nhi qua rua thai và gây bệnh.

Tùy theo mức độ nhiễm xoắn khuẩn từ người mẹ vào bào thai mà có thể xảy ra các trường hợp có thể sảy thai hoặc thai chết lưu, trẻ đẻ non và có thể tử vong.

Nếu nhiệm xoắn khuẩn nhẹ hơn, em bé mới sinh ra trông có vẻ bình thường, sau vài ngày hoặc vài tháng thấy xuất hiện các thương tổn giang mai, khi đó gọi là giang mai bẩm sinh sản. Giang mai bẩm sinh có thể xuất hiện muộn hơn khi trẻ trên 2 tuổi, khi đó gọi là giang mai bẩm sinh thuộn .

Giang mai bẩm sinh sớm

Thường xuất hiện trong 2 năm đầu, thường gặp nhất vẫn là 3 tháng đầu .
Các biểu hiện thường mang tính chất của giang mai thời kỷ thứ II mắc phải ở người lớn
Có thể có các triệu chứng sau: phỏng nước lòng bàn tay, bàn chân, thường gặp hơn là triệu chứng bỏng vảy ở lòng bàn tay, chân, sổ mũi, khụt khịt mũi, viêm sương sụn,giả liệt Parrot.
Giả liệt Parrot thường xảy ra trong 6 tháng đầu của trẻ sau sinh, do viêm xương sụn ở các xương dài với các biểu hiện: xương to, đau các đầu xương làm trở ngại vận động các chi nên gọi là ” già liệt Parrot “
Toàn thân: trẻ đẻ ra nhỏ hơn bình thường, da nhăn nheo như ông già, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to. Trẻ có thể sụt cân nhanh, hoặc chết bất thình lình .

Giang mai bẩm sinh muộn:

Xuất hiện sau khi sinh trên 2 năm hoặc khi đã trưởng thành. Các triệu chứng của giang mai bám sinh muộn thường mang tính chất của giang mai thời kỳ thứ III mắc phải ở người lớn .
Các triệu chứng thường gộp là viêm giác mạc kẽ thường xuất hiện lúc dậy thì, bắt đầu bằng các triệu chứng nhức mắt, sợ ánh sáng ở một bên, về sau cả hai bên và có thể dẫn đến mù, lác quy tụ, điếc cả hai tai bắt đầu từ 10 tuổi, thường kèm theo viêm giác mạc kẽ .
Có khi trên lâm sàng, không phát hiện được các dấu hiệu của giang mai bẩm sinh sốn, giang mai bẩm sinh muộn mà chỉ thấy hàng Vòm miệng, mũi tẹt, trán dô, xương chày luôn kiềm. Đó là các di chứng của giang mai bẩm sinh do các thương tổn giang mai ở bào thai đã liền sẹo để lại .

2. CẬN LÂM SÀNG

Tim xoắn khuẩn

Kính hiển vi nền đen
Nhuộm thấm bạc Fontana Trbondeau

Các phản ứng huyết thanh

Không đặc hiệu : RPR, VDRL .
Đặc hiệu: TPI, TPHA, FTA, FTAabs, ELISA 4

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Da liễu Bộ Y tế ban hành năm 2015

Giang mai thời kì I:

Benzathin penicillin G, 2.400.000 đơn vị tiêm bắp sâu liều duy nhất hoặc
Penicillin procain G: tổng liều 15.000.000 đơn vị. Mỗi ngày 1.000.000 đơn vị, chia 2 lần | hoặc
Benzyl penicillin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000 đơn vị . Ngày tiêm 1.00o.000 đơn vị chia làm nhiều lần, 2-3 giờ tiêm 1 lần

Điều trị giang mai II sơ phát, giang mai kín sớm :

Benzathin penicillin G: tổng liều 4.800.000 đơn vị tiêm bắp sâu, trong 2 tuần liên tiếp. Môi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị hoặc
Penicillin procain G: tổng liều 15.000.000 đơn vị. Mỗi ngày 1.000.000 đơn vị, chia 2 lần hoặc
Benzyl penicillinG hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000 đươn vị. Ngày tiêm 1.000.000 đơn vị chia làm nhiều lần, cứ 2-3 giờ thêm 1 lần .
Nếu dị ứng với penicillin thể thay thế bằng tetracyclin 1 g/ngày x 15 ngày hoặc erythromycin 2g/ngày x 15 ngày .

Giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh ở người lớn. Áp dụng một trong ba phác đồ theo thứ tự ưu tiên :

Benzathin penicillin G, tổng liều 9,600,000 đơn vị , tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp, mỗi tuần tiềm 2.400.000 đơn vị
Benzyl penicillin G hòa tan trong nước, tổng liều 30.000.000 đơn vị. Ngày thêm 1.000.000 đơn vị chia làm nhiều lần, cứ 2-3 giờ tiêm 1 lần .
Nếu dị ứng với penicillin cố thể thay thế bằng tetracyclin 2-3 g/ngày trong 15-20 ngày Phụ nữ có thai erythromycin 2-3 g ngày trong 15-20 ngày

Giang mai bẩm sinh

Giang mai bẩm sinh sớm (trẻ ≤ 2 tuổi): nếu dịch não tủy bình thường benzathin penicillin G 50.000 đơn vị/kg tiêm bắp liều duy nhất. Nếu dịch não tủy bất thường benzyl penicillin G 50.000 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 2 lần/ngày trong 10 ngày hoặc procain Penicillin G 50.000 đơn vị/kg tiêm bắp trong 10 ngày .
Đối với giang mai muộn (trẻ ≥ 2 tuổi): benzyl penicillin G 20.000 – 30.000 đơn vị/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 2 lần, trong 14 ngày
Nếu người bệnh dị ứng với penicillin : erythromycin 7,5-12,5 mg/kg, uống 4 lần/ngày trong 30 ngày .

3.2. Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ban hành năm 2015

Giang mai I, giang mai II, giang mai kín sớm (< 1 năm) :

Người lớn : benzathin penicillin G 2.400.000 đơn vị tiêm bắp sâu liều duy nhất .
Trẻ em và trẻ sơ sinh : benzathin penicillin G 50.000 đơn vị /kg không quá 2.400.000 đơn vị tiêm bắp sâu liều duy nhất .

Giang mai kín muộn (> 1 năm), giang mai kín không rõ thời gian mắc, giang mai III có dịch não tủy bình thường :

Người lớn : benzathin penicillin G tổng liều 7.200.000 đơn vị tiêm bắp sâu, trong 3 tuần liên tiếp. Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị .
Trẻ em và trẻ sơ sinh: benzathin penicillin G tổng liều 150.000 đơn vị /kg tiêm bắp sâu, trong 3 tuần liên tiếp. Mỗi tuần tiêm 50.000 đơn vị /kg không quá 2,4 triệu đơn vị /lần .

Giang mai thần kinh, giang mai mắt :

Penicillin G tan trong nước 18-24 triệu đơn vị ngày, tiêm tĩnh mạch 3-4 triệu đơn vị mỗi 4 giờ hoặc truyền liên tục trong 10-14 ngày .
Procain penicillin G 2,4 triệu đơn vị /ngày tiêm bắp sau uống 4 lần/ngày trong 10-14 ngày. G 2,4 triệu đơn vị/ ngày tiêm bắp sâu kết hợp với probenecid 500mg uống 4 lần/ngày trong 10-14 ngày

Giang mai bẩm sinh

Penicillin G tan trong nước 200.000-300.000 đơn vị /kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 50.000 đơn vị mỗi 4-6 giờ trong 10 ngày .
procain penicillin G 50.000 đơn vị/kg/ngày tiêm bắp sâu, không quá 2,4 triệu đơn vị/ngày trong 10 ngày .

Giang mai ở phụ nữ có thai: phụ nữ mang thai nên được điều trị bằng penicillin liều thích hợp cho giai đoạn bệnh .

4. CÁC PHẢN ỨNG CÓ THỂ XẢY RA KHI ĐIỀU TRỊ

Phản ứng Jarisch – Herzheimer:

Là phản ứng sốt cấp tính thường đi kèm với đau đầu, đau cơ, và các triệu chứng khác như phát ban, thở nhanh, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thay đổi ý thức, co giật, đột quỵ . . . có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu (thường bắt đầu sau 4 giờ, đỉnh điểm là 6-8 giờ, giảm dần trong 16 giờ) sau bất kỳ liệu pháp nào điều trị giang mai .

Cơ chế bệnh sinh của phản ứng Jarisch – Herzheimer không rõ ràng, nguyên nhân có thể là các kháng nguyên hoặc nội độc tố được giải phóng khi xoắn khuẩn giang mai chết .

Thường gặp trong giang mai sớm (có thể vì trong giai đoạn này nồng độ xoăn khuân trong mấu cao), thường không quan trọng trừ khi có liên quan đến thần kinh hoặc mắt. Ở phụ nữ có thai, nó có thể gây suy thai hoặc chuyển dạ sớm, nhưng điều này không nên là nguyên nhân ngăn ngừa hoặc trì hoãn điều trị .

Không thường gặp ở giang mai muộn nhưng có thể đe dọa tính mạng nêu liên quan đến các vị trí quan trọng (ví dụ như : giang mai thần kinh, thanh quản, xoang động thạch vành ) .

Quản lý:

Phản ứng Jarisch – Herzheimer thường thoáng qua, tự hết trong vòng 24 giờ, có thể sử dụng các thuốc để điều trị triệu chứng như thuốc hạ sốt, an thần .
Nếu liên quan đến tim mạch hoặc thần kinh (bao gồm cả viêm thần kinh thị giác), bệnh nhân nên được nhập viện .
Ngăn ngừa phản ứng Jarisch – Herzheimer: prednison 20-60 mg/ngày trong 3 ngày trước khi điều trị giang mai .

Phản ứng procain (loạn thần do procain, hội chứng Hoigne):

Do việc thiếu cẩn trọng khi tiêm procain penicillin gây tắc mạch máu bởi các tinh thể lớn của muối penicillin và có thể được giảm thiểu băng ” kỹ thuật hút ” khi tiêm .
Rối loạn này được đặc trưng chủ yếu bởi các thay đổi về tâm thần kinh bao gồm kích động nghiêm trọng, ảo thanh, ảo thị, sợ hãi cái chết sắp xảy ra . . . Phản ứng trên kéo dài dưới 20 phút .
Quản lý : diazepam 5-10mg đặt hậu môn/tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch nếu có co giật .

Sốc phản vệ: Phương tiện cấp cứu sốc phản vệ nên sẵn sàng vì penicillin là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây sốc phản vệ.